Ciencia

Expediente clínico: características, componentes, importancia, ejemplo

El expediente clínico es un documento legal y confidencial en el que se registran los datos de un paciente, datos necesarios para establecer los diagnósticos, prescribir el tratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería si fueren necesarios.

En algunos centros de salud y dependiendo de los países, se considera el expediente clínico equivalente a la historia clínica del paciente. Cuando se consideran diferentes, el expediente incluye a la historia clínica.

El buen manejo de la información incluida en dicho expediente le da protección legal al paciente, a los profesionales de la salud involucrados en la atención del paciente y a la institución. Resulta de gran utilidad para apoyar los programas de enseñanza, para los estudios clínicos y estadísticos entre otros.

El expediente clínico es la historia del estado de salud de un paciente, es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exámenes paraclínicos, pruebas de laboratorio, diagnósticos, pronósticos, tratamientos, respuestas del paciente a dichos tratamientos.

En él se registran los datos necesarios para el equipo de salud. Incluye todas las notas de evolución, las interconsultas, las referencias, los episodios de hospitalización, cirugías etc., es decir, contiene un registro cronológico de los estados de salud del paciente.

El expediente clínico se abre, generalmente, cuando el paciente acude a una institución médica, pública o privada, para solicitar algún tipo de atención médica. En algunos países que poseen servicios de atención pública se establecen normas para registrar y organizar los expedientes clínicos.

En algunas instituciones de salud, para las consultas externas, el expediente médico no se abre el día de la consulta sino en días previos cercanos a la misma, de manera que se puedan obtener todos los datos personales del paciente y se le asigne el número de identificación al expediente. Actualmente muchas instituciones utilizan los registros digitalizados.

Características del expediente clínico

Es un documento confidencial, la información allí contenida debe manejarse con discreción y de acuerdo a los códigos de deontología médicos. El expediente clínico le pertenece a la institución o al prestador del servicio médico. Sin embargo, el paciente tiene derechos sobre la información para la protección de su salud.

Todo expediente médico debe contener la información precisa de identificación del paciente. Todas las hojas de notas o reportes del expediente deben estar identificados con el nombre del paciente, la fecha y hora de cada procedimiento y el nombre completo y firma autógrafa o digital del que la elabora.

Debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad del paciente y sus datos no pueden ser alterados o falseados. El lenguaje debe ser preciso, técnico y en lo posible no debe incluir abreviaciones o siglas, debe tener la letra legible sin enmiendas o tachones y conservarse en buen estado.

En ciertos países existen normas para el manejo de los expedientes clínicos y las instituciones públicas y privadas tienen la obligación de conservar los expedientes clínicos por un período mínimo de cinco años después de la última consulta registrada.

En resumen, se pueden enumerar las características generales del expediente clínico:

-Bien identificado.

-Confidencial.

-Seguro (Solo el personal de salud autorizado tendrá acceso).

-Disponible (en el momento en que se requiera).

-Intransferible.

-Legible.

-Veraz.

-Debe tener exactitud y precisión en sus contenidos.

-Elaborarse con rigor técnico.

-Completo.

-Debe incluir la Identidad de todo facultativo o personal de salud que intervenga en la asistencia del paciente y en el manejo médico. Nombre completo, firma autógrafa o digital y cédula Profesional.

Componentes

-Hoja frontal: datos para la identificación del centro de salud entre los que se incluya el tipo, el nombre y la dirección. Nombre, sexo, edad y dirección de habitación del paciente y los demás datos que sean necesarios, especialmente aquellos que exijan las disposiciones sanitarias.

-Historia clínica completa.

-Notas de evolución.

-Resultados de laboratorio y gabinete.

-Ficha de registro.

-En caso de hospitalización: nota de ingreso, notas de evolución y nota de egreso, nota inicial de urgencias si el paciente ha ingresado por el servicio de emergencia, notas de observación, notas pre-operatorias y notas post-operatorias, si es el caso.

-Nota de referencia y/o traslado.

-Interconsultas y referencias.

-Hojas de trabajo social.

Otros documentos: consentimiento informado. Hoja de enfermería. Hoja de indicaciones médicas.

Historial clínico

La historia clínica deberá ser llenada por el médico tratante y consta de:

-Interrogatorio: ficha de identificación, antecedentes familiares y condiciones hereditarias, antecedentes personales patológicos (incluyendo las adicciones, si las hubo), y no patológicos, padecimiento o cualquier enfermedad actual (incluyendo fumar, beber alcohol y otras) e interrogatorio por aparatos y sistemas corporales.

-Exploración física. Deberá tener como mínimo: hábitos (deportistas, sedentarios, etc.), signos vitales (pulso, temperatura corporal, presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria), datos de la cabeza, del cuello, del tórax, del abdomen, de los miembros (superiores e inferiores) y de los genitales.

-Resultados de estudios anteriores y actuales.

-Tratamientos o terapias empleadas previamente y sus resultados.

-Diagnósticos.

-Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad.

-Notas de evolución, las cuales deben ser escritas por el médico a cargo en cada consulta ambulatoria.

Importancia

El expediente clínico es el documento que se elabora como resultado de la entrevista médico-paciente, así como la bitácora de cada paciente hospitalizado. Cada expediente guarda los datos clínicos ordenados, de cada caso clínico que llega al hospital o de cada paciente que ingrese en un consultorio. Es la base para la asistencia, docencia e investigación en medicina.

No es solo un papel más en la burocracia institucional, o un mero trámite administrativo, la importancia del expediente clínico trasciende la relación médico-paciente. Para el enfermo, el tener un expediente, significa confianza, denota, además, que se le pone atención.

Para el médico tratante, es la base de datos que le proporciona elementos para el diagnóstico y tratamiento, incluye datos para programas de estudio, de investigación o de tratamiento para casos específicos.

Para el médico en formación, el expediente clínico es su instrumento de aprendizaje valioso. En las sesiones clínicas el expediente es el eje fundamental que relaciona la teoría con la práctica

Para la enfermera, el expediente clínico es un instrumento de comunicación con los médicos tratantes, en él se incluyen las observaciones y el resultado de la vigilancia continua que resultan habitualmente decisivas para el manejo terapéutico.

Es la base de datos de la investigación clínica, permite computar los datos de morbilidad y mortalidad e implementar los sistemas de vigilancia epidemiológica y educación sanitaria, entre otros.

Si el expediente clínico es electrónico se obtienen varias ventajas como el espacio de almacenamiento. La información está disponible de manera inmediata, tanto para el médico tratante como para cualquier consulta del personal autorizado. Además se pueden emitir las órdenes a farmacia, laboratorio y exámenes médicos de manera inmediata en los sistemas interconectados.

Ejemplo de expediente clínico

A continuación un ejemplo de un formato de parte de un expediente clínico electrónico desarrollado por la compañía «Handy Patients Enterprise», de origen suizo e implementado en muchos países europeos y americanos.